Fra Aftenpostens WWW-utgave:
Utgiver: Aftenposten A/S, Akersgaten 51, 0180 Oslo. Ansvarlig redaktør: Einar Hanseid.
Oppdatert: 19. september 1996 kl. 12:10
Kronikk, torsdag 19. september
JOHAN EIDE
Krisen i patologifaget vedlikeholdes av myndighetenes manglende vilje til tiltak. Patologifaget må straks tilføres ressurser slik at det ikke i enda større grad enn i dag blir en flaskehals i kreftomsorgen, skriver leder i Den Norske Patologforening, Johan Eide, i dagens kronikk. Han rapporterer om en arbeidssituasjon hvor enkeltpersoner i en årrekke har vært overbelastet med livsviktig diagnostikk, og hvor rekrutteringen uteblir. Eide er seksjonsoverlege ved Biopsiseksjonen ved Haukeland Sykehus.
Patologifaget har i løpet av de siste 30 årene endret innhold fra et nesten rent obduksjonsfag til et fag som også legger grunnleggende premisser for undersøkelse, behandling og forebyggelse av mange sykdommer, særlig kreft. Utviklingen illustreres ved at Avdeling for Patologi, Haukeland sykehus, i 1966 hadde 865 obduksjoner, 10 213 vevsprøver og 3988 celleundersøkelser. I 1994 var tilsvarende tall 443 obduksjoner, 31 869 vevsprøver og 52 600 celleprøver.
En praktiserende lege eller en onkolog ("kreftlege") kan ikke skille sikkert mellom en godartet eller ondartet forandring, selv ikke mellom en alminnelig føflekk og en ondartet føflekksvulst, eller mellom en fettklump og kreft i brystet. Dette må gjøres på bakgrunn av celle- eller vevsprøver som undersøkes i en patologiavdeling. Utstryk og tynne vevsnitt blir håndverksmessig fremstilt, farvet og undersøkt i mikroskop av en patolog som har legeutdannelse, turnustjeneste og minimum fem års spesialutdannelse. Lang erfaring med vurdering av prøver er en forutsetning. Annet personale utfører teknisk arbeid og diagnostisk grovsortering av celleprøver under kontroll av spesialist i den grad det er mulig uten å gå på akkord med pasientsikkerhet. Den endelige diagnostikken er i siste instans et ensomt spesialistarbeid. Den er interessant, og den er ofte vanskelig.
Landsomfattende masseundersøkelser for påvisning av forstadier og kreft i bryst og livmorhals stiller store krav til patologitjenesten. Store befolkningsgrupper undersøkes ved hjelp av røntgenbilder av brystene og celleundersøkelse av livmorhalsen for å oppdage kreft i et tidligere stadium enn det som ellers er mulig. Dette gjøres for å minske forekomst og dødelighet. Celle- og vevsprøver undersøkes i den lokale patologiavdelingen. I brystene forekommer det en rekke godartede tilstander som fullstendig kan ligne på kreft slik de fremtrer på et mammografibilde. Det er derfor celle- og vevsprøvene som bestemmer endelig diagnose. På denne måten har patologen også en annen svært betydningsfull rolle for pasient og lege: Å avkrefte mistanke om kreft.
Alle celle- og vevsprøver i parafinblokker arkiveres uten tidsbegrensning slik at de kan brukes i oppfølging, kontroll og revurdering av pasienter. Arkivene dekker et helt nødvendig behov for objektiv dokumentasjon. Prøvene kan undersøkes med ny metodikk etter mange år og brukes i forskning.
Patologiprøvene legges nå til grunn for pasientbehandlingen i en mengde som nødvendiggjør virksomheten i alle sykehus med sentralsykehusfunksjon. Regionsykehusene må avlastes for den økende prøvemengden som holder på å kvele regionfunksjonen med større vektlegging av fagutvikling og forskning. Dette har gått for langsomt: Vi har fått en rekke avdelinger i fylkene som fikk opprettet for få stillinger og for sparsomt med utstyr i forhold til det naturlige behovet for arbeidskraft og opplæring. I en tid hvor andre spesialiteter med en bedre poliklinisk inntjening for sykehusene har fått betydelige ressurser i form av stillinger og utstyr, har mange patologiavdelinger stått på stedet hvil. Takstene i patologi ligger lavt. Patologi har vært en "underskuddsforretning" selv om tjenesten medisinsk sett er av sentral betydning.
Utviklingen er et slående eksempel på dårlig sentral styring. I 1994 oppnevnte Helsetilsynet og departementet en bredt sammensatt arbeidsgruppe (Aase-utvalget) som skulle gjennomgå problemene med sviktende rekruttering og foreslå tiltak. Arbeidsgruppen ga samme år råd om opprettelse av 35 nye stillinger i patologi ved bestemte sykehus, de fleste ved sentralsykehusene, dessuten en betydelig oppjustering av takstene. Dette var krisetiltak som burde iverksettes straks. Behovet for å bruke lønnsmidler for å øke rekrutteringen ble pekt på, og bedre økonomi og arbeidsforhold innen faget ble ansett som helt nødvendige for å gjøre det mer attraktivt for nyutdannede leger. Ideen var også å få i gang spesialistutdannelse på sentralsykehusene.
Hvordan er det så gått? Takstene ble ikke justert opp på langt nær så mye som anbefalt. Den økte inntekten hjalp endel, men sykehusene brukte en stor del til å dekke underskudd i annen virksomhet. Vinteren 1996 gjennomførte et utvalg i Den Norske Patologforening en undersøkelse av lønnsforhold, arbeidsbelastning og bemanning i patologiavdelingene. Denne viste at de aller fleste avdelingene var overbelastet med arbeid, til dels uten lønnskompensasjon. Det var riktignok opprettet endel stillinger, men mønsteret fulgte ikke anbefalingene. Mange av stillingene som var anbefalt opprettet, ble avslått av Legefordelingsutvalget, et offentlig partssammensatt utvalg. Avslag kan ikke ankes.
Avdelingene klaget til Patologforeningen. Først trodde vi avslagene skyldtes uvitenhet, at det ville bedre seg etterhvert som Aase-utvalgets tiltak ble kjent, men avslagene har fortsatt til denne dag. Regionsykehusene har i stor grad sett bort fra avslagene, mens sentralsykehusene har rettet seg etter dem. Den ønskede utviklingen ble effektivt bremset. Patologforeningen har protestert overfor Legefordelingsutvalget, Legeforeningen og Helsedepartementet.
Endel av prøvemengden i patologi behandles i noen få private avdelinger som fungerer som en nødvendig sikkerhetsventil. Fjorårets Helsemelding ga nye regler for finansiering. Disse tok trolig først og fremst sikte på å redusere utgiftene til klinisk kjemi og røntgen. Disse er i en annen størrelsesorden enn utgiftene til privat patologi. Forandringen førte med seg store vanskeligheter for et arbeidsintensivt fag som patologi. Trygdedelen av takstene ble redusert fra 60 til 50% av totalrefusjonen. Fylkene, som tidligere betalte resten, skulle nå hver især inngå avtale med den avdelingen de ønsket om undersøkelse av "sine" prøver. De ville ikke være forpliktet til å betale mer enn 80% av årlig utgift til den tidligere fylkesandelen for de siste to årene. Dette ble altså gjennomført like etter at en bredt sammensatt offentlig arbeidsgruppe hadde påpekt at økonomien innenfor faget var dårlig, rekrutteringen sviktende, de offentlige avdelingene nedkjørt og overbelastet og uten ekstra kapasitet. Disse fakta kunne ikke forhindre et politisk utspill som vil føre til mindre totale ressurser til patologi. Patologforeningen protesterte uten at dette syntes å gjøre inntrykk. Fylkene ønsket seg bedre styringsmuligheter. Avtalene skulle vært inngått innen 1.7. 1996.
I skrivende stund har fremdeles ikke fylkene undertegnet avtaler. Enkelte fylker betaler et gjennomsnitt av tidligere års godtgjørelser, eventuelt bare 80%. Dette underminerer økonomien i disse private bedriftene på en uakseptabel måte. Dermed er det selve diagnostikken det spilles hasard med.
Behovet for et rekrutteringstillegg innenfor patologi er åpenbart. Vi har i endel år nå hatt et laboratorietillegg som til dels har fungert slik. I sommer ble laboratorietillegget fjernet i den nye lønnsavtalen med Kommunenes Sentralforbund uten noen fullgod erstatning. Sykehusene ble også gitt anledning til å lønne nyansatte betydelig lavere enn andre. Dette er dårlige signaler for et fag med rekrutteringsvansker.
Patologforeningen ble nylig innvilget et møte i Helsedepartementet hvor vi gjennomgikk situasjonen. Her la vi frem forslag om statlig garanti for et rekrutteringstillegg svarende til laboratorietillegget, statlig opprettelse av stillingene anbefalt av Aase-utvalget, en ytterligere økning av takstene i patologi til det nivået som arbeidsgruppen fant var nødvendig, og ordninger om samarbeid mellom sykehusene om utdannelsen av spesialistkandidater. Tiltakene kan komme til å koste ca. 58 millioner kroner årlig. Vi møtte betydelig forståelse, men fikk ingen antydning om bevilgninger. Til tidligere utspill om å dekke en større del av spesialistbehovet fra utlandet kunne vi opplyse at det ikke er noe overskudd av patologer i utlandet. Konkurranse med lavkostnadsland som selv har svært få slike spesialister, virker lite rimelig. Dette betyr selvsagt at vi som et velstående land på lengre sikt må ta oss råd til å utdanne våre egne.
Faget spiller en betydelig rolle innenfor kvalitetssikring i sykehusene. Dette ligger ikke bare i obduksjonene men også i den objektive dokumentasjonen som vevsprøvene representerer for kontroll av kliniske diagnoser og funn. Det dukker opp enkelte saker med feildiagnostikk også i patologi. Arbeidsmengden er gjennomgående for stor. Det er utviklet arbeidsbelastningsnormer som samsvarer med internasjonale tall. Disse representerer et godt og realistisk styringsgrunnlag. Vi har full oversikt over total arbeidsmengde og bemanning. Dette er i virkeligheten en ønskesituasjon for offentlige myndigheter med ansvar for planlegging. Den samlede arbeidsmengden tilsier ett spesialistårsverk pr. 25 000 innbyggere, et tall som omtrent samsvarer med tidligere beregninger på annet grunnlag.
I sommer har det pågått en intens avisdebatt om prinsipielle sider av økonomisk særbehandling av en enkelt kreftpasient. Behovet for en nasjonal kreftplan for å kunne takle økende behov innenfor kreftomsorg og kreftbehandling er trolig bedre erkjent av myndighetene etter denne debatten. For Den Norske Patologforening er det naturlig å minne planutvalget om at spesialiteten patologi straks må tilføres ressurser slik at faget ikke i enda større grad enn i dag blir en flaskehals i kreftomsorgen.Nye landsomfattende masseundersøkelser for kreft kan ikke lenger for patologiens del baseres på "drar du den, så drar du den-prinsippet", slik det i stor grad har vært hittil.
Virksomheten har i lang tid vært underprioritert. Men kvalitet koster. Det må nå gjøres investeringer for å ta igjen det forsømte. Dette vet både helsetilsyn og departement. Det er ikke vanskelig å vise at situasjonen i enkelte fylker er ekstrem, at enkeltpersoner har vært overbelastet med livsviktig diagnostikk i mange år, og at virksomheten enkelte steder kan falle sammen på grunn av en eneste sykemelding. Hva mer skal til før det skal få koste litt mer?
Aftenpostens WWW-utgave er produsert av Aftenpostens Informasjonstjenester, ait@aftenposten.no.